Degenerazione maculare legata all'età

La causa esatta della malattia non è nota. Tuttavia sono riconosciuti alcuni fattori di rischio.

1. Età: è il principale fattore di rischio. La degenerazione maculare legata all’età comincia a manifestarsi abitualmente dopo i 65 anni ma può essere presente anche prima. Con l’aumentare dell’età diventa più frequente. Infatti, mentre a 60 anni essa colpisce circa lo 0.5% della popolazione, a 90 anni il 20% delle persone ne sono affette.
2. Genere: il sesso femminile è maggiormente colpito dalla malattia, probabilmente perché le donne tendono a vivere più a lungo degli uomini.
3. Fattori genetici: Sono stati individuati diversi assetti genetici correlati alla degenerazione maculare legata all’età. Esiste dunque una predisposizione genetica a sviluppare questa malattia. Tuttavia ad oggi è possibile parlare solo di familiarità, cioè di una tendenza nell’ambito della stessa famiglia ad ammalarsi, ma non di ereditarietà, cioè di una trasmissione genetica diretta.
4. Fumo: è stato dimostrato che il fumo di sigaretta aumenta il rischio di presentare la malattia. I fumatori hanno un rischio di sviluppare la degenerazione maculare legata all’età quattro volte superiore rispetto ai non fumatori. Nel caso il fumatore abbia anche un particolare gene questo rischio aumenta fino a venti volte. Smettendo di fumare il rischio si riduce.
5. Dieta: diversi studi hanno ipotizzato un possibile ruolo della dieta e dell’esposizione alla luce solare nel facilitare l’insorgenza della malattia. Anche se non c’è accordo sul ruolo di questi fattori nel favorire la comparsa della maculopatia, proteggersi dalla luce solare con occhiali da sole e seguire una dieta bilanciata ricca di frutta e verdura restano comunque abitudini sane.

Si riconoscono due forme diverse di degenerazione maculare legata all’età, la forma secca (dry) e la forma umida (wet). Questa denominazione non dipende dal fatto che gli occhi siano secchi o umidi ma dalle caratteristiche della retina ammalata, che può essere asciutta o avere del liquido nel suo interno.
La maggior parte dei pazienti (circa l’80-85%) presenta la forma secca. Essa si sviluppa lentamente e nel corso di anni raggiunge gli stadi finali.
Nella forma secca, a causa dell’invecchiamento dei tessuti, si accumulano sotto la retina della regione maculare piccoli depositi di materiale catabolico definiti “drusen”. Inoltre le cellule pigmentate e i fotorecettori della retina centrale vengono progressivamente a mancare. Inizialmente la malattia è associata ad un lieve o moderato deficit visivo e di solito ha un’evoluzione lenta.
Dopo alcuni anni dalla diagnosi si raggiungono gli stadi finali della forma secca rappresentati dalla atrofia definita “a carta geografica”. In questa fase la retina della regione maculare, a causa della degenerazione del tessuto retinico, perde la sua funzione e può portare alla visione di una macchia cieca centrale. La regione periferica della retina non viene mai coinvolta e quindi non si arriva mai ad una cecità completa.
Nel 10-15% dei casi la degenerazione maculare secca può evolvere nella forma umida o essudativa che è la forma più grave.
La forma umida è caratterizzata dalla formazione di vasi capillari anomali (neovasi) che crescono sotto la retina maculare. I neovasi sono molto fragili e possono causare l’accumulo di liquido all’interno della retina (edema). Per questo motivo tale forma è definita umida. In aggiunta i neovasi possono rompersi provocando lo spandimento di sangue nella retina (emorragia). Quest’ultima evenienza può essere molto severa potendo comportare rapidamente una perdita permanente della visione centrale.
La forma essudativa ha un’evoluzione molto più rapida di quella secca e può causare gravi deficit visivi anche in breve tempo (giorni o settimane).
Se i neovasi non sono trattati tempestivamente, si sviluppa progressivamente nella retina maculare un tessuto cicatriziale che rappresenta lo stadio finale della forma umida, la cosiddetta cicatrice disciforme. Tale cicatrice diventa permanente e ad essa consegue una perdita severa ed irrecuperabile della visione centrale. Una volta formatosi il tessuto cicatriziale la forma umida diventa nuovamente secca e non è più suscettibile di alcun trattamento.
Entrambe le forme della degenerazione maculare legata all’età, secca ed umida, colpiscono molto frequentemente entrambi gli occhi, sebbene talvolta un occhio possa essere interessato a distanza di tempo variabile rispetto all’altro. In entrambe le forme la malattia resta confinata alla regione maculare, determinando la perdita della visione centrale e non di quella periferica. In rarissimi casi l’entità del processo essudativo, costituito da edema e sanguinamento, può essere così severa da estendersi anche alla retina periferica rendendo più grave il deficit visivo.
La maggior parte degli individui colpiti dalla malattia manifesta la stessa forma in entrambi gli occhi. In alcuni casi tuttavia è possibile osservare la forma secca in un occhio e quella umida nell’altro.

I sintomi visivi possono essere diversi, ma colpiscono sempre la visione centrale. Nella forma secca si sviluppano lentamente mentre in quella umida compaiono più rapidamente ed in modo più severo.
In generale diventa progressivamente difficoltosa la percezione dei dettagli fini sia da vicino che da lontano. Viene progressivamente percepita al centro della visione una lacuna o una macchia scura chiamata “scotoma”. I colori possono risultare sbiaditi, le parole possono scomparire durante la lettura, la luce intensa può risultare abbagliante e può essere difficile l’adattamento passando da ambienti scuri ad ambienti luminosi. Infine gli oggetti possono sembrare deformati. In particolare le linee rette possono apparire distorte. Tale sintomatologia viene definita “metamorfopsia”.
In sintesi:

1. All’inizio della malattia è possibile che vi siano difficoltà nella percezione dei dettagli nella visione centrale e una visione distorta degli oggetti. Ad esempio lo stipite della porta può sembrare curvo.
2. Successivamente il peggioramento della lesione maculare può aumentare lo scotoma centrale. Ciò può rendere difficoltoso leggere un libro o un quotidiano, guardare la televisione, riconoscere i volti delle persone, leggere l’orologio. In quest’ultimo caso, ad esempio, a causa della presenza dello scotoma centrale, si possono percepire i contorni del quadrante ma non la posizione delle lancette
3. Nelle fasi più avanzate e terminali della malattia l’atrofia maculare nella forma secca o la cicatrice maculare della forma umida causano uno scotoma assoluto. L’acuità visiva finale è molto bassa.

Nelle forma umida i sintomi posso peggiorare repentinamente. La comparsa improvvisa di una macchia scura nella visione centrale o di una deformazione degli oggetti sono sintomi di allarme che richiedono una visita urgente perché potrebbero indicare l’esordio di una neovascolarizzazione.
La degenerazione maculare legata all’età si manifesta con soli sintomi visivi e non provoca dolore.
Come detto, la malattia colpisce solo la parte centrale della retina e per questo motivo la visione periferica rimane inalterata. Pertanto gli occhi affetti da degenerazione maculare legata all’età non vanno incontro alla cecità assoluta, fatta eccezione per rarissime e particolari condizioni. Infatti, pur perdendo la visione centrale, i pazienti affetti dalla patologia continueranno a mantenere la capacità di orientarsi e di muoversi nello spazio.

Si ritiene che fino alla metà delle persone affette da degenerazione maculare evoluta sperimentino allucinazioni visive. Tale condizione si chiama sindrome di Charles Bonnet. Le allucinazioni sono un fenomeno psichico in cui si ha la sensazione di percepire nella realtà qualcosa che invece non è presente.
Le immagini percepite possono essere di persone, animali, paesaggi o solo di elementi figurati.
Sebbene questo fenomeno possa essere interpretato erroneamente come una malattia mentale, esso rappresenta una normale risposta del cervello alla perdita della visione centrale. Poiché meno messaggi visivi aggiungono il cervello, le cellule cerebrali, che normalmente elaborano i messaggi visivi, possono diventare iperattive e provocare l’allucinazione visiva.
Non tutte le persone con perdita della vista hanno allucinazioni. Gli episodi allucinatori possono verificarsi una o due volte o continuare per diversi anni.

La degenerazione maculare legata all’età viene diagnosticata nel corso di una visita oculistica. L’acuità visiva rilevata mediante la lettura di tabelle ottotipiche è spesso alterata, anche se, nelle forme iniziali, essa può conservarsi normale. Per la visualizzazione della retina e della regione maculare (oftalmoscopia) è necessario instillare un collirio in grado di dilatare la pupilla per permettere la migliore esplorazione del fondo oculare. La dilatazione pupillare (midriasi) può richiedere circa 20-30 minuti e può causare visione offuscata, sensibilità alla luce e difficoltà nella lettura per alcune ore.

L’oculista eseguirà un’attenta esplorazione del fondo oculare utilizzando uno strumento chiamato lampada a fessura. Al paziente viene richiesto di appoggiare il mento e la fronte sugli appositi alloggiamenti e di guardare nelle diverse direzioni indicate. L’esame può risultare fastidioso a causa dell’abbagliamento causato dalla luce diretta sulla retina a pupilla dilatata, ma il lieve disturbo è momentaneo e non può causare danni. Gli stadi iniziali della patologia non richiedono approfondimenti diagnostici, specie se non sono associati a deficit visivi. È opportuno in questi casi un monitoraggio periodico e può essere d’aiuto l’esecuzione di una fotografia del fondo oculare (retinografia) per poter valutare nel tempo l’eventuale progressione della malattia.

Sebbene l’esame oftalmoscopico sopra descritto possa essere sufficiente a diagnosticare la degenerazione maculare legata all’età, si rendono spesso necessari ulteriori esami di approfondimento diagnostico come la tomografia a coerenza ottica (OCT), la fluorangiografia retinica o l’angiografia con verde indocianina per confermare la presenza di una degenerazione maculare legata all’età o caratterizzarne la forma.

Nei pazienti affetti da degenerazione maculare legata all’età è possibile effettuare un semplice test soggettivo per evidenziare il peggioramento della malattia. Ciò è importante soprattutto per identificare tempestivamente il passaggio da una forma secca verso una forma umida.

Si tratta del Test di Amsler, un semplice reticolo quadrettato che viene osservato ad una distanza di circa 30 cm usando l’occhiale per lettura. Il test va effettuato per ciascun occhio separatamente coprendo l’altro occhio ed osservando il punto presente al centro della griglia quadrettata. I pazienti affetti da degenerazione maculare legata all’età possono percepire le linee della griglia ondulate o spezzate. Alcune parti della griglia potrebbero essere sfocate o mancanti. In caso di peggioramento della malattia le alterazioni rivelate con il test possono risultare aggravate. Il test va fatto periodicamente con la cadenza temporale suggerita dall’oculista. In caso vengano notati cambiamenti significativi nella percezione della griglia è necessario effettuare un controllo oculistico urgente.

L’OCT è uno strumento in grado di fornire delle immagini di particolari piani di sezione della retina mostrandone tutti gli strati e fornendo una visione dettagliata della regione maculare.

Per eseguire l’esame il paziente viene posizionato di fronte alla macchina e invitato a fissare un punto o una croce, mantenendo il più possibile gli occhi spalancati durante l’esecuzione della scansione. La procedura non è invasiva né dolorosa ed è molto rapida richiedendo un paio di minuti per la sua esecuzione. Non è richiesto alcun contatto dello strumento con l’occhio e non è obbligatorio l’uso del collirio midriatico, anche se spesso l’indagine viene effettuata dopo l’esame oftalmoscopico a pupilla dilatata.

L’esecuzione dell’OCT permette all’oculista di valutare l’eventuale presenza di liquido (edema) negli strati retinici maculari evidenziando possibili segni di peggioramento o legati alla presenza di neovasi.

Nella forma umida della degenerazione maculare legata all’età la rete di neovasi cresciuti sotto la retina di solito non è visibile al normale esame oftalmoscopico.

L’angiografia retinica è un’indagine contrastografica in grado di evidenziare la rete vascolare coroideale e quella retinica e la eventuale presenza di neovasi maculari.

Tale indagine viene eseguita dopo aver iniettato in una vena del braccio un colorante (la fluoresceina sodica o il verde di indocianina a seconda dello strato vascolare che si sceglie di evidenziare). Il colorante iniettato raggiunge la circolazione retinica e quella coroideale e fuoriesce dai vasi anomali. Il paziente viene posizionato di fronte alla macchina ed invitato a guardare nella varie direzioni dello spazio a seconda della regione retinica che si desidera esaminare. La macchina esegue la ripresa fotografica del fondo oculare evidenziandone i vasi sanguigni e offre la possibilità all’oculista di studiare le immagini ottenute per verificare la presenza di sanguinamenti, definire il tipo di degenerazione maculare e individuare le eventuali lesioni neovascolari. L’esito dell’esame, unitamente alla valutazione clinica del fondo oculare e all’indagine OCT, permettono all’oculista di stabilire la terapia più opportuna da attuare.

L’esame non è doloroso e richiede circa 10 minuti. L’effetto collaterale più frequente è la colorazione giallastra di cute, mucose ed urina per alcune ore dopo l’esame. Tale effetto può essere minimizzato con l’abbondante assunzione di liquidi.

L’angiografia retinica è un esame eseguito molto di frequente e gli effetti collaterali sono molto rari. Essi comprendono in particolare una reazione allergica al colorante che nella maggior parte dei casi è di lieve entità ma che raramente può essere severa. Per questo motivo gli operatori sono tenuti a conoscere lo stato allergico del paziente per eventualmente decidere se effettuare una preparazione all’esame seguendo un protocollo antiallergico.

Forma secca o atrofica

Al momento non è stato ancora identificato alcun trattamento realmente risolutivo. Tuttavia la ricerca scientifica sta cercando di individuare tutti i fattori che portano alla disfunzione delle cellule della macula.

Alcuni studi scientifici hanno dimostrato che alte dosi di vitamina A, C, E, di minerali come lo zinco e il rame e di micronutrienti come la luteina possono ridurre la progressione della DMLE atrofica, specie in pazienti con patologia già presente in un occhio. Un ampio studio condotto negli Stati Uniti, lo studio AREDS 2, ha suggerito che un determinato dosaggio di vitamine C ed E aggiunte a zinco e rame e ad antiossidanti come luteina e zeaxantina potrebbe rallentare la progressione della degenerazione maculare legata all’età in alcune persone. La macula ha alte concentrazioni di luteina e zeaxantina e si pensa che l’assunzione di questi nutrienti possa proteggere la retina. La formulazione dello studio AREDS 2 rallenterebbe l’evoluzione della degenerazione maculare legata all’età in particolare nei soggetti che hanno ridotti livelli di luteina e zeaxantina nella loro dieta.

Gli investigatori dello studio AREDS 2 hanno raccomandato l'esclusione della vitamina A (chiamata anche beta-carotene) nella supplementazione alimentare in quanto essa sembra aumentare il rischio di cancro ai polmoni nelle persone che fumano o che hanno fumato.

Pur non esistendo una terapia specifica per la forma secca, sane abitudini sono senz’altro d’aiuto. Infatti non è possibile modificare l'età o la storia familiare, ma i cambiamenti nello stile di vita possono aiutare a proteggere gli occhi.

L’astensione del fumo è sicuramente la più importante misura preventiva. E’ poi consigliabile mantenere un peso e una pressione sanguigna nella norma, eseguire esercizio fisico regolarmente, usare lenti che bloccano la luce UV e quella blu e che riducono l'abbagliamento, non bere alcolici in eccesso, seguire una dieta povera di grassi saturi e ricca di acidi grassi omega 3 e di frutta e verdura fresca.

Una buona dieta è importante per la salute degli occhi perché alcuni nutrienti proteggono il corpo da sostanze dannose chiamate ossidanti. Negli occhi gli ossidanti possono contribuire allo sviluppo della degenerazione maculare legata all’età perché accelerano la degenerazione cellulare.

Come già accennato gli antiossidanti come le vitamine C ed E ed un gruppo di sostanze chiamate carotenoidi possono ridurre questo effetto dannoso. Due importanti carotenoidi sono la luteina e la zeaxantina, che si trovano nelle verdure a foglia verde scura come spinaci e cavoli. Osservare una dieta ricca di verdure ad alto contenuto di luteina e zeaxantina può aiutare a ridurre il rischio di sviluppare una degenerazione maculare legata all’età. Anche uova, verdura e frutta arancione e gialla come mais, peperoni e arancia, contengono questi importanti nutrienti.

Infine è ovviamente fondamentale eseguire regolari controlli periodici presso l’oculista, per monitorare la visione e verificare eventuali variazioni.

Forma umida o essudativa

La degenerazione maculare legata all’età di tipo essudativo, viene trattata con farmaci appartenenti alla categoria degli anti-“Vascular Endothelial Growth Factor” (anti-VEGF). Il VEGF è un fattore di crescita endoteliale vascolare. È una molecola che è prodotta dal nostro corpo ed è responsabile dello sviluppo di vasi sanguigni sani.

Nella degenerazione maculare legata all’età viene prodotto troppo VEGF nell'occhio, causando la crescita sotto la retina di neovasi sanguigni indesiderati e alterati.

I farmaci anti-VEGF bloccano la produzione di VEGF e arrestano la crescita dei vasi sanguigni anomali. Tutti i farmaci anti-VEGF vengono somministrati con un iniezione effettuata all’interno dell’occhio, nella sostanza gelatinosa che riempie la cavità oculare denominata vitreo (iniezione intravitreale).

L'obiettivo principale del trattamento con farmaci anti-VEGF è quello di controllare l’edema e il sanguinamento a livello maculare, arrestando la crescita di nuovi vasi sanguigni. Il farmaco non è tuttavia in grado di riparare eventuali danni alla retina che potrebbero già essere presenti, motivo per cui è necessario iniziare il trattamento per la forma umida il più presto possibile, prima che vi siano danni permanenti della retina.

I trattamenti con farmaci anti-VEGF di solito hanno un alto tasso di successo e, nella maggior parte dei casi, impediscono alla vista di peggiorare. Fino al 40% delle persone può anche vedere un miglioramento della propria visione. Va ricordato tuttavia che la degenerazione maculare legata all’età è una patologia cronico-degenerativa e come tale va trattata fintanto che le lesioni presentino segni di attività o comunque fino a quando si suppone che il rapporto costi-benefici sia a favore di questi ultimi. Le iniezioni intravitreali non guariscono dalla malattia, ma rappresentano un tentativo di arrestarne la progressione.

Esistono diversi tipi di farmaci anti-VEGF ciascuno dei quali richiede uno specifico schema posologico.

Lucentis® (nome del principio attivo ranibizumab) è stato il primo anti-VEGF ad essere autorizzato per la degenerazione maculare umida.
Altri farmaci utilizzati sono Eylea® (nome del principio attivo aflibercept) ed Avastin® (nome del principio attivo bevacizumab).

Tutti i pazienti ricevono un "dosaggio di carico" standard all'inizio del trattamento rappresentato normalmente da una iniezione al mese per tre o più mesi consecutivi.

Dopo questa fase iniziale l’oculista esegue un controllo clinico mediante OCT o angiografia retinica e stabilisce se e come continuare la terapia iniettiva. L’oculista potrà scegliere infatti regimi di trattamento diversi in base alle caratteristiche specifiche della malattia, al tipo di farmaco utilizzato e al modo in cui la malattia risponde alle iniezioni. È abbastanza comune comunque dover fare, dopo le prime tre, altre iniezioni ad intervalli di tempo variabili.

Ogni regime di trattamento ha una sottile differenza nella frequenza delle iniezioni e delle visite di controllo. Il monitoraggio e il trattamento possono andare avanti per diversi anni a seconda del livello di visione e dell’attività della malattia.

Le iniezioni non funzionano se sono già presenti danni permanenti alla macula. Circa il 10% delle persone con forma umida non risponde al trattamento con farmaci intravitreali. Alcune persone possono rispondere meglio ad un farmaco piuttosto che ad un altro.

Attualmente sono in corso numerosi studi clinici su nuovi trattamenti per la degenerazione maculare legata all’età ed è verosimile che nel futuro più o meno prossimo siano disponibili nuove alternative terapeutiche.

L’iniezione viene effettuata in ambiente sterile con l’utilizzo del microscopio operatorio. Il paziente viene disteso su un lettino. L’occhio viene anestetizzato con alcune gocce di anestetico. Dopo la disinfezione, l’occhio da trattare viene mantenuto aperto da un dispositivo apposito. L’iniezione richiede solo pochi secondi.

Anche se l’idea di effettuare un'iniezione dentro l’occhio può spaventare, la maggior parte dei pazienti tollerano la procedura molto bene, senza percepire alcun dolore e solamente con un minimo discomfort. Tuttavia alcuni pazienti riferiscono un certo fastidio o dolore che si possono protrarre per qualche ora dopo l’iniezione.

La vista nell’occhio trattato può essere leggermente sfocata nelle prime ore dopo l’iniezione ed è possibile notare un piccolo cerchio nero nella parte inferiore del campo visivo. Ciò è dovuto alla presenza di una piccola bolla d’aria che scompare dopo poche ore.

In alcuni casi l’occhio può lacrimare, essere arrossato o irritato per alcuni giorni dopo l’iniezione.

Gli eventi avversi correlati alle iniezioni intravitreali sono molto vari. Il più frequente è l’arrossamento dell’occhio causato da uno spandimento ematico (emorragia) sulla congiuntiva nel punto in cui viene introdotto l’ago della siringa. Tale evenienza è transitoria e generalmente l’emorragia viene riassorbita spontaneamente entro una decina di giorni.

Le complicanze oculari gravi sono estremamente rare. La più temibile è l’infezione intraoculare (endoftalmite) che si verifica in circa 1 caso su 2000, anche se i protocolli utilizzati nella gestione pre- intra- e post-trattamento minimizzano ulteriormente tale evenienza.

Altre complicanze comprendono la cataratta, il distacco di retina (circa 1 caso su 7000), le rotture dell’epitelio pigmentato retinico, il sanguinamento intraoculare, l’infiammazione all’interno dell’occhio, l’aumento transitorio della pressione dell’occhio.

Episodi vascolari sistemici come un infarto, un ictus o un attacco ischemico transitorio sono teoricamente un rischio potenziale associato con l’uso di questi trattamenti, in particolare se un evento del genere si è verificato nei 12 mesi precedenti l’iniezione. In questo caso l’oculista deciderà se effettuare o meno il trattamento intravitreale.

La degenerazione maculare è una condizione molto invalidante che può influenzare notevolmente la vita quotidiana. Tuttavia esistono degli accorgimenti che possono essere messi in atto a supporto delle difficoltà che i pazienti affetti della malattia possono incontrare nella vita di ogni giorno.

È buona norma migliorare l’illuminazione domestica e dell’ambiente di lavoro. Una persona con vista normale a 65 anni ha bisogno del doppio della luce rispetto a quando era in giovane età. In presenza di degenerazione maculare legata all’età la necessità di illuminazione è ancora maggiore. L’incremento dell’illuminazione dell’ambiente o per la lettura non deve tuttavia essere eccessivo per evitare l’abbagliamento.

Colori vivaci e contrastanti possono aiutare a distinguere gli oggetti.

Esistono in commercio alcune lenti con filtri colorati che migliorano il contrasto degli oggetti.

Per i soggetti che hanno difficoltà nella lettura è consigliabile acquistare libri a stampa di grande dimensione. Sono inoltre disponibili in commercio alcuni dispositivi che aiutano la lettura ingrandendo il testo da leggere. Gli stessi computer o iPad possono ingrandire le pagine da leggere o sono in grado di leggere testi e tradurli in messaggi vocali.

Nella vita domestica può essere utile impiegare apparecchiature parlanti come orologi ed elettrodomestici.

Infine è ovviamente indispensabile seguire scrupolosamente i controllo clinici ed i programmi terapeutici indicati dal medico oculista.