Distacco di retina

La causa principale del distacco di retina è la rottura della retina (distacco di retina regmatogeno). Essa si verifica in conseguenza della trazione del vitreo, la sostanza gelatinosa che riempie l’interno dell’occhio. Alla nascita il vitreo è un gel compatto ma con gli anni diventa più fluido. Questo processo di degenerazione, legato all’età e più precoce negli occhi miopi, si conclude con l’allontanamento del gel vitreale dalla retina (fenomeno conosciuto come distacco posteriore del vitreo). In conseguenza del distacco del vitreo, la retina può essere sottoposta ad una trazione in alcuni punti di aderenza vitreo-retinica e può andare incontro ad una rottura. Successivamente il gel vitreale, divenuto fluido, passa al di sotto della retina attraverso la rottura e ne determina il distacco dalla parete oculare. Il distacco di retina può procedere fino ad interessare tutta la retina. Va detto tuttavia che, almeno inizialmente, non tutte le rotture retiniche esitano in un distacco di retina.
Vi sono due altre condizioni che possono determinare un distacco di retina.
La prima è la formazione di un tessuto cicatriziale sulla superficie retinica che causa una trazione sulla retina fino a provocarne il distacco (distacco di retina trazionale). Il distacco retinico trazionale è tipico della retinopatia diabetica.
La seconda è l’accumularsi di fluido sotto la retina determinato dalla presenza di processi infiammatori o tumorali (distacco retinico essudativo).

Il distacco di retina regmatogeno si verifica più spesso tra i 40 e i 70 anni d’età. Raramente si verifica sotto i 16 anni. L’incidenza è pari a circa un caso su 10.000 persone ogni anno (0.01%).
Il principale fattore di rischio è costituito dalla miopia, in particolare dalla miopia elevata.
Altri fattori di rischio significativi sono rappresentati dai traumi oculari e dall’intervento di estrazione di cataratta.
Infine, il fatto che si sia già verificato un precedente distacco di retina in un occhio costituisce un rischio per l’insorgenza di un distacco di retina nell’occhio controlaterale. Anche la storia di precedenti distacchi di retina, avvenuti in consanguinei, aumenta il rischio della malattia.

Vi sono alcuni sintomi che possono precedere il distacco di retina e quelli legati specificamente alla presenza del distacco.

I sintomi che possono manifestarsi prima che si verifichi il distacco di retina sono la visione improvvisa di corpi mobili e la comparsa di flash.

La visione di corpi mobili vitreali, specialmente osservando le superfici chiare e luminose, come ad esempio il cielo azzurro, è un sintomo piuttosto comune in tutte le persone con l’avanzare dell’età ed è legata alla degenerazione del gel vitreale all’interno del quale si formano piccoli corpuscoli mobili. Essi possono assumere diverse conformazioni come punti, filamenti, nuvole o ragnatele che fluttuano nel campo visivo. Nei miopi, per la più precoce ed intensa modificazione del vitreo, la percezione di corpi mobili è più frequente.

La presenza di corpi mobili non è un sintomo preoccupante. Tuttavia la loro comparsa improvvisa o la modificazione significativa di quelli già presenti è un sintomo che deve essere preso in seria considerazione poiché può essere l’espressione di un distacco posteriore del vitreo.

Anche la percezione improvvisa di intensi flash luminosi, avvertiti abitualmente nella periferia laterale del campo visivo, è un sintomo da considerare seriamente. Esso infatti deriva dalla stimolazione meccanica della retina quando sottoposta ad una trazione vitreale che, se sufficientemente forte, può causare una rottura retinica. Tale rottura si verifica abitualmente nella parte periferica della retina. Una volta avvenuta la rottura, la percezione di lampi di solito si riduce e possono comparire nuovi corpi mobili vitreali. A volte è anche possibile che si manifesti un annebbiamento più o meno grave della vista. Esso è legato ad un’emorragia all’interno dell’occhio dovuta alla concomitante lacerazione di vasi sanguigni retinici.

In presenza della visione improvvisa di corpi mobili e di lampi luminosi è necessario un controllo oculistico urgente. Infatti la diagnosi di una rottura retinica fatta tempestivamente permette il trattamento adeguato e può evitare la formazione del distacco di retina.

Bisogna tuttavia ricordare che non tutte le rotture di retina sono sintomatiche. In alcuni casi si verificano senza dare alcun sintomo.

La retina, una volta staccata, smette di funzionare adeguatamente e la zona del distacco viene percepita come un ombra scura nel campo visivo periferico. All’estendersi del distacco di retina corrisponde l’estensione della zona d’ombra. Se il distacco coinvolge la regione maculare anche la capacità visiva centrale si ridurrà significativamente.

Se una rottura retinica non ha ancora dato origine ad un distacco di retina, è possibile effettuare un trattamento mediante un laser termico (fotocoagulazione laser) per creare una cicatrice attorno alla rottura ed evitare il distacco. Il trattamento laser è effettuabile ambulatorialmente con la sola utilizzazione di un anestetico in collirio (anestesia topica).

Non è invece possibile prevenire la formazione delle rotture retiniche.

Sono dunque altrettanto importanti una visita tempestiva in presenza della comparsa improvvisa di corpi mobili vitreali e di lampi luminosi e una visita periodica di controllo nei casi in cui siano presenti uno o più fattori di rischio per il distacco di retina.

Non in tutti i casi in cui vengano percepiti corpi mobili e lampi luminosi si verifica una rottura della retina o un distacco della retina. Tuttavia solo una visita oculistica urgente può permettere di effettuare una diagnosi precisa.

La diagnosi di distacco posteriore del vitreo e di distacco di retina viene effettuata dall’oculista mediante l’esame biomicroscopico del segmento posteriore dell’occhio dopo aver instillato alcune gocce di un collirio che determina la dilatazione pupillare.

La valutazione complessiva del tipo di distacco di retina, della sua estensione, del numero e della posizione delle rotture della retina, delle condizione di salute dell’occhio e delle condizioni generali del paziente porteranno alla scelta del miglior atteggiamento terapeutico da intraprendere.

Mentre il trattamento delle rotture retiniche può essere effettuato mediante il laser, la presenza di un distacco di retina richiede un intervento chirurgico. L’assenza di trattamento chirurgico causa la cronicizzazione del distacco e, a lungo termine, la perdita della funzione visiva.

La chirurgia del distacco di retina ha lo scopo di chiudere le rotture retiniche ed ottenere così il riaccollamento della retina. È una chirurgia molto delicata e richiede un’attenta valutazione del singolo caso.

Esistono tre tipi di tecniche chirurgiche la cui scelta dipende dal tipo di distacco e da altri fattori quali particolari condizioni oculari o generali associate.

Pneumoretinopessia
È una tecnica che prevede l’iniezione di una piccola bolla di gas all’interno dell’occhio con lo scopo di spingere la retina staccata contro la parete oculare. La bolla di gas si riassorbe progressivamente nell’arco di qualche giorno. Nel frattempo la rottura retinica viene chiusa mediante l’applicazione di un trattamento fotocoagulativo con il laser.
La pneumoretinopessia può essere utilizzata come unica procedura chirurgica in casi selezionati, generalmente quando il distacco retinico è poco esteso, non complicato e le rotture retiniche si trovano nella parte superiore della retina.

Chirurgia episclerale
È una tecnica che si avvale del posizionamento di segmenti di gomma o di spugna di silicone sulla parete esterna dell’occhio (piombaggio). Lo scopo è quello di comprimere verso l’interno dell’occhio la parete oculare in corrispondenza della rottura retinica, avvicinando quest’ultima alla parete stessa e favorendone così la chiusura.
I segmenti di gomma o di spugna di silicone possono essere posizionati in modo circonferenziale (fino a circondare completamente la circonferenza oculare con il cerchiaggio) oppure in modo radiale.
Il liquido al di sotto della retina, una volta ottenuta la chiusura della rottura, si riassorbe spontaneamente. Alcuni chirurghi preferiscono drenare il liquido sottoretinico effettuando una piccola incisione sulla parete oculare.
La chiusura definitiva della rottura può essere ottenuta, durante l’intervento, mediante l’applicazione di una crioterapia o di una fotocoagulazione laser. Quest’ultima può essere effettuata anche dopo l’intervento. Entrambe le tecniche consentono di ottenere la formazione di una cicatrice intorno alla rottura che viene così sigillata.
I segmenti di silicone rimangono in sede permanentemente, vengono coperti dalla congiuntiva e non sono visibili dopo l’intervento.

Vitrectomia
Si tratta di una tecnica con la quale si accede all’interno dell’occhio per rimuovere il gel vitreale e ottenere il riaccollamento retinico con manovre chirurgiche opportune. Viene abitualmente utilizzata in casi particolarmente complessi ma può essere impiegata, secondo le preferenze del chirurgo, anche nei casi semplici.
Per accedere all’interno dell’occhio vengono praticate delle piccole aperture sulla parete sclerale (la parte bianca dell’occhio) attraverso le quali si possono inserire sottili fibre luminose, che consentono di illuminare l’interno dell’occhio, ed altri strumenti che rimuovono il vitreo ed eseguono le manovre chirurgiche necessarie ad ottenere il riaccollamento della retina. Anche in corso di vitrectomia le rotture retiniche vengono sigillate mediante fotocoagulazione laser o, più raramente mediante crioterapia.
Il gel vitreale non si rigenera autonomamente e diversi sostituti possono essere utilizzati al termine dell’intervento come aria, gas o olio di silicone. Mentre l’aria ed il gas vengono progressivamente riassorbiti e rimpiazzati dall’umor acqueo prodotto dall’occhio, l’olio di silicone richiede un intervento ulteriore per essere rimosso dall’occhio. La scelta del sostituto vitreale viene effettuata dal chirurgo in rapporto alle condizioni cliniche di ciascun occhio.
La presenza di gas all’interno dell’occhio controindica i viaggi in montagna o i voli in aereo poiché queste condizioni causano un espansione della bolla di gas con un conseguente incremento della pressione intraoculare.

La maggior parte degli interventi chirurgici per il distacco di retina viene effettuata in anestesia locale. Ciò consente la completa analgesia (assenza di dolore) e il blocco dei movimenti dell’occhio. Durante la chirurgia è possibile intravvedere luce e movimenti di fronte all’occhio.
La pneumoretinopessia viene effettuata di solito in anestesia topica mediante la somministrazione di gocce di collirio anestetico.
In alcuni casi viene preferita l’anestesia generale, come ad esempio nei bambini e nei soggetti non collaboranti. In ogni caso il tipo di anestesia viene concordato tra paziente, chirurgo ed anestesista.

Il distacco di retina non va considerato un’urgenza chirurgica. Tuttavia l’intervento deve essere effettuato, se possibile, nell’arco di qualche giorno.

Sta al chirurgo decidere la tempistica più adeguata per cercare di ottenere il risultato migliore. Spesso un’attesa di qualche giorno, con occhi bendati e posizione di riposo, favorisce il riassorbimento spontaneo del liquido sottoretinico, rendendo la procedura chirurgica più semplice ed efficace.

Nella decisione della tempistica con la quale intervenire ha rilevanza il fatto che la regione centrale della retina, la macula, sia minacciata o già coinvolta dal distacco. Infatti, in termini generali, un prolungato distacco della regione maculare può influire negativamente sul recupero visivo

La chirurgia del distacco di retina è molto delicata. Le complicanze non sono frequenti e nella maggior parte dei casi possono essere gestite facilmente. Raramente alcune complicanze possono portare alla cecità. Un distacco di retina può essere trattato con successo con un singolo intervento nel 80-90% dei casi. Nel 10-20% dei casi la retina si può staccare nuovamente richiedendo un nuovo intervento chirurgico. Anche qualora siano necessari duo o più interventi si può ottenere il riaccollamento retinico nel 95% dei casi.

Recidiva del distacco di retina
Le cause più frequenti della recidiva di un distacco di retina sono la formazione di nuove rotture retiniche e la proliferazione vitreoretinica. Quest’ultima è una condizione conseguente al distacco di retina. Essa porta alla formazione di membrane cellulari e fibrose sulla superficie della retina provocandone la contrazione e il distacco. Il trattamento della proliferazione vitreoretinica richiede spesso chirurgie ripetute con l’impiego di olio di silicone.

Formazione di una cataratta
Negli occhi in cui non sia stato ancora effettuato l’intervento di cataratta è frequente che dopo una vitrectomia (e molto meno spesso dopo un intervento di chirurgia episclerale) si sviluppi una cataratta, a meno che il cristallino non venga rimosso contestualmente all’intervento. Ciò rende necessario effettuare un intervento di asportazione di cataratta a distanza di tempo variabile dalla vitrectomia.

Variazione della pressione intraoculare
Un aumento temporaneo della pressione intraoculare non è infrequente dopo un intervento per il distacco di retina. In molti casi può essere controllato mediante una terapia con colliri o compresse. Negli occhi in cui viene utilizzato l’olio di silicone un rialzo pressorio può essere frequente. Abitualmente la rimozione dell’olio di silicone normalizza la pressione intraoculare ma in rari casi può essere necessario intervenire chirurgicamente per trattare il rialzo pressorio. Una diminuzione della pressione intraoculare può avvenire raramente. L’ipotonia è spesso presente nelle fasi terminali della malattia quale complicanza di una proliferazione vitreoretinica avanzata.

Infiammazione intraoculare
Un lieve grado d’infiammazione postoperatoria è sempre presente. Tuttavia, soprattutto in casi complessi, è possibile che l’infiammazione sia più severa e richieda una terapia più prolungata.

Infezione postoperatoria (endoftalmite)
È un evento grave ma rarissimo. Si tratta di un’infezione interna dell’occhio. Nonostante tutte le procedure di disinfezione in alcuni soggetti si può manifestare un’infezione che coinvolge tutte le strutture dell’occhio. In alcuni casi può essere curata con terapia medica, ma nella maggior parte dei casi è necessario ricorrere ad un nuovo tempestivo intervento di vitrectomia. Nonostante le cure, molto spesso si verifica una grave perdita visiva e talora anche la perdita anatomica dell’occhio.

Complicanze specifiche legate alla chirurgia episclerale
La chirurgia episclerale è molto sicura e poco invasiva. Molto raramente possono verificarsi un sanguinamento interno, talora anche massivo, una perforazione o un incarceramento della retina nell’incisione effettuata per drenare il liquido sottoretinico. Raramente possono presentarsi alcuni problemi legati alla presenza dei segmenti di silicone suturati alla parete oculare, come l’infezione, la visione doppia e la loro estrusione dalla congiuntiva. In tutte queste evenienze essi debbono essere rimossi

Edema maculare cistoide
È la presenza di liquido nello spessore della retina centrale che causa una diminuzione visiva. Può insorgere qualche settimana dopo l’intervento ed abitualmente si risolve spontaneamente nel giro di qualche mese. La guarigione è favorita dall’uso di colliri antiinfiammatori. In rari casi l’edema può diventare cronico e danneggiare permanentemente la visione.

Dopo l’intervento la visione può essere annebbiata, l’occhio può essere arrossato e le palpebre gonfie. Possono essere presenti bruciore, sensazione di corpo estraneo e raramente dolore. Tutti questi sintomi regrediscono lentamente dopo l’intervento e vengono gestiti con la terapia adeguata.

È possibile dover mantenere dopo l’intervento una posizione obbligata, in particolare se vengono utilizzati gas o olio di silicone. La postura obbligata, che potrebbe richiedere di dover stare distesi o seduti con una determinata posizione della testa, dovrà essere mantenuta anche a domicilio per il tempo necessario indicato dal chirurgo. Ciò al fine di consentire alle rotture della retina di chiudersi in maniera definitiva ed alla retina di stabilizzarsi nella condizione di accollamento.

Il fattore più importante nel determinare il recupero finale della vista dopo l’intervento è la condizione dell’occhio prima dell’operazione. Se al momento della diagnosi il distacco di retina è associato ad una visione ridotta o ad una proliferazione vitreo retinica, il recupero della vista potrebbe essere modesto.

La visione può essere annebbiata per diverse settimane dopo l’intervento per poi migliorare gradatamente. Se è stato utilizzato gas per riempire l’occhio al termine della chirurgia la visione sarà molto annebbiata da subito. La bolla di gas si riassorbirà spontaneamente nei giorni o nelle settimane successive all’intervento in rapporto al tipo di gas che è stato utilizzato.
Il riassorbimento della bolla di gas viene percepito come un livello mobile che si abbassa progressivamente, al di sopra del quale la visione risulta nitida mentre al di sotto appare ancora annebbiata.

Se viene utilizzato olio di silicone la visione risulta meno annebbiata rispetto a quella percepita in presenza di gas. Tuttavia essa rimarrà tale fintanto che l’olio non verrà rimosso con un intervento successivo. L’intervento per la rimozione dell’olio di silicone viene abitualmente effettuato dopo 2 o 3 mesi dal primo intervento. In alcuni casi, al momento della rimozione dell’olio, si rendono necessarie alcune ulteriori manovre chirurgiche sulla retina che, a volte, si accompagnano alla necessità di iniettare nuovamente l’olio di silicone all’interno dell’occhio.

In tutti i casi di chirurgia del distacco di retina il risultato visivo finale potrebbe richiedere settimane o mesi per essere quello definitivo, eventualmente anche con l’uso di occhiali.

Sfortunatamente in alcuni casi, nonostante dopo l’intervento si sia ottenuto il riaccollamento della retina, possono rimanere danneggiate la visione centrale o alcune aree di visione periferica. Ciò può accadere in qualunque tipo di distacco, ma avviene più spesso nei casi in cui la retina è rimasta staccata per lungo tempo prima dell’intervento.

In rarissimi casi, a causa di condizioni cliniche particolarmente sfavorevoli, la visione viene persa completamente, anche se il riaccollamento retinico viene ottenuto.

Abitualmente l’occhio non viene bendato ma viene protetto per qualche giorno con una conchiglia in plastica trasparente fissata al volto con un cerotto. Nel caso di un’anestesia locale, a causa della paralisi temporanea del movimento palpebrale, è necessario bendare l’occhio nelle prime ore dopo l’intervento per evitare che le palpebre rimangano inavvertitamente aperte lasciando scoperto l’occhio a lungo.

Una volta terminato l’intervento è possibile ritornare al proprio domicilio già in breve tempo. Nei casi in cui si sia resa necessaria un’anestesia generale, sarà il medico anestesista a stabilire i tempi per la dimissione.

La terapia postoperatoria è usualmente somministrata in forma di colliri. In alcuni casi il chirurgo può ritenere necessaria l’assunzione di alcuni farmaci come i cortisonici o gli antibiotici per via sistemica.
La terapia in forma di collirio è antibiotica ed antinfiammatoria nei primi giorni dopo l’intervento, talvolta associata all’uso di farmaci midriatici-cicloplegici, farmaci cioè che dilatano la pupilla e bloccano i muscoli interni dell’occhio a scopo antinfiammatorio. Successivamente la terapia prosegue con i soli farmaci antinfiammatori.
È importante seguire scrupolosamente le indicazioni del chirurgo ed assumere con regolarità i farmaci prescritti.

Dopo l’intervento è necessario seguire alcune norme di sicurezza. È importante evitare di strofinare gli occhi. È altrettanto importante seguire scrupolosamente la terapia indicata dal chirurgo.
L’uso della protezione in plastica va protratto per la prima settimana dopo l’intervento durante le ore notturne. Va fatta estrema attenzione nell’evitare traumi accidentali all’occhio.
Per la pulizia dell’occhio, se necessario, è possibile utilizzare garze sterili umidificate monouso.
In caso di abbagliamento è possibile utilizzare occhiali da sole, il cui uso tuttavia non è obbligatorio.
Durante il primo periodo dopo l’intervento è necessario evitare ambienti polverosi o esporsi ad agenti atmosferici.
È possibile tornare alla propria attività lavorativa già dopo pochi giorni, sempre che il tipo di attività non implichi l’esposizione ad eventi traumatici o a polveri. Tuttavia la frequente difficoltà nella visione dopo l’intervento può rendere più difficile la ripresa dell’attività lavorativa e richiedere un periodo più lungo di astensione dalla stessa.

Nelle prime due settimane dopo l’intervento è possibile radersi, lavarsi il viso e i capelli facendo attenzione ad evitare getti diretti d’acqua nell’occhio. È bene evitare anche di immergere la testa nell’acqua.
È possibile guardare la televisione, leggere e usare il computer. Tuttavia, nelle prime settimane dopo l’intervento, l’annebbiamento visivo legato alla presenza di gas o di olio di silicone all’interno dell’occhio può rendere difficoltoso l’esercizio di alcune attività.